Intakeformulier praktijk

1. Vult u het onderstaande formulier zo volledig in.
2. Wanneer u alles zo volledig mogelijk heeft ingevuld, klikt u op de knop ‘verzenden’.

Personalia
Achternaam*
Voornaam*
Geboortedatum*
Straatnaam + Huisnummer*
Postcode*
Plaatsnaam*
Tel.*
E-mailadres*
Naam zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer. Deze staat op uw zorgpas en / of polisblad.*
Burgerlijke status
- Ongehuwd
- Gehuwd
- Samenwonend
- Gescheiden
- Weduwe / Weduwnaar
Aantal kinderen
Leeftijd kinderen
Beroep / Voormalig beroep(en)
Hoe kwam u bij ons terecht?
- Facebook
- Google
- Doorverwijzing behandelaar
- Mond tot mond
- Anders
Klachten
Beschrijf hieronder uw huidige klachten.
Eerdere aandoeningen
Aandoeningen die bij ouders voorkomen / kwamen
Klachten bij uw moeder
Klachten bij uw vader
Operaties

Klik op de plus (+) als u meerdere operaties heeft ondergaan

Operatie	maand en jaar van de operatie

Medicijngebruik

Klik op de plus (+) als u meerdere medicijnen gebruikt

Medicijn	Functie van medicijn

Diversen
Geef uzelf een energiecijfer over de afgelopen 4 weken.
Daarbij is een 1 = zeer slecht en een 10 = zeer goed
Wat is uw lengte / wat is uw gewicht?
Gebruikt u de pil?
- Ja
- Nee
- gestopt
- Nooit gebruikt
Indien van toepassing: Hoe verloopt uw menstruatie?
Rookt u?
U rookt niet Wat rookt u? Hoeveel rookt u? Gestopt sinds?
Het gebit - (Kruis aan indien van toepassing)
- U heeft grijze vullingen
- U heeft gouden kronen
- U heeft implantaten
- U heeft wortelkanaalbehandelingen ondergaan
Heeft u huisdieren? Zo ja welke?
Heeft u last van allergieën? Welke?
Welke kindervaccinaties kreeg u? ( dktp, bmr, hib, hepatis B, pneumokokken, meningokokken C, griepprik, HPV )
Kreeg u vaccinaties i.v.m. het Coronavirus? Welke en wanneer?
Welke vaccinaties kreeg u i.v.m. bezoek aan het buitenland
Hoe vaak heeft u stoelgang?
- dagelijks
- meerdere keren per dag
- 3-5 keer per week
- minder dan 3 keer per week
De stoelgang is
- erg vast
- normaal
- dun
- sterk wisselend
Het plassen verloopt
- makkelijk
- moeizaam
- heel vaak
- vaker dan 1 keer per nacht
- branderig
Voeding
Hoe is uw eetlust?
Ontbijt. Waaruit is dit meestal samengesteld? (ook het broodbeleg)
Lunch. Waaruit is deze meestal samengesteld? (ook het broodbeleg)
Avondeten. Waaruit is dit meestal samengesteld?
Gebruikt u een dessert? Zo ja welk(e)?
Welke fruitsoorten consumeert u?
Bent u een snoeper? Zo ja... wat geniet uw voorkeur?
Drinken
Hoeveel drinkt u op een dag ( thee, water, sap, melkproducten)?
- 1-5 glazen / kopjes per dag
- 6-8 glazen / kopjes per dag
- 8 of meer glazen / kopjes
Hoeveel kopjes koffie drinkt u per dag?
Hoeveel glazen alcohol per week?
Gebruikt u light producten of zoetjes?
Overige
Zijn er belangrijke stressfactoren? Denk bv. aan relatie, kinderen, familie en werk
Opmerkingen
Privacyverklaring*
- Ik ga akkoord met de privacyverklaring
Algemene voorwaarden*
- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

0 antwoorden

Plaats een Reactie

Meepraten?
Draag gerust bij!

Intakeformulier praktijk

Personalia

Klachten

Operaties

Medicijngebruik

Diversen

Voeding

Drinken

Overige

Plaats een Reactie

Geef een antwoord Reactie annuleren

Behandelmethoden

Meer Behandelmethoden

Navigatie