Intakeformulier praktijk Intakeformulier praktijk 1. Vult u het onderstaande formulier zo volledig in. 2. Wanneer u alles zo volledig mogelijk heeft ingevuld, klikt u op de knop ‘verzenden’. PersonaliaNaam*Voornaam*Geboortedatum*Straatnaam + Huisnummer*Postcode*Plaatsnaam*Tel.*E-mailadres*Naam zorgverzekeraar*Verzekerdenummer. Deze staat op uw zorgpas en / of polisblad.*Burgerlijke statusOngehuwdGehuwdSamenwonendGescheidenWeduwe / WeduwnaarAantal kinderenLeeftijd kinderenBeroep / Voormalig beroep(en)Hoe kwam u bij ons terecht? Facebook Google Doorverwijzing behandelaar Mond tot mond Anders KlachtenBeschrijf hieronder uw huidige klachten.Eerdere aandoeningenAandoeningen die bij ouders voorkomen / kwamenKlachten bij uw moederKlachten bij uw vaderOperatiesKlik op de plus (+) als u meerdere operaties heeft ondergaanOperatiemaand en jaar van de operatie MedicijngebruikKlik op de plus (+) als u meerdere medicijnen gebruiktNaam medicijn / voedingssuplementFunctie van medicijn DiversenGeef uzelf een energiecijfer over de afgelopen 4 weken.Daarbij is een 1 = zeer slecht en een 10 = zeer goedWat is uw lengte / wat is uw gewicht?Gebruikt u de pil? Ja Nee gestopt Nooit gebruikt Indien van toepassing: Hoe verloopt uw menstruatie?Rookt u?U rookt nietWat rookt u?Hoeveel rookt u?Gestopt sinds?Het gebit - (Kruis aan indien van toepassing) U heeft grijze vullingen U heeft gouden kronen U heeft implantaten U heeft wortelkanaalbehandelingen ondergaan Heeft u huisdieren? Zo ja welke?Heeft u last van allergieën? Welke?Welke kindervaccinaties kreeg u? ( dktp, bmr, hib, hepatis B, pneumokokken, meningokokken C, griepprik, HPV )Welke vaccinaties kreeg u i.v.m. bezoek aan het buitenlandHoe vaak heeft u stoelgang? dagelijks meerdere keren per dag 3-5 keer per week minder dan 3 keer per week De stoelgang is erg vast normaal dun sterk wisselend Het plassen verloopt makkelijk moeizaam heel vaak vaker dan 1 keer per nacht branderig VoedingHoe is uw eetlust?Ontbijt. Waaruit is dit meestal samengesteld? (ook het broodbeleg)Lunch. Waaruit is deze meestal samengesteld? (ook het broodbeleg)Avondeten. Waaruit is dit meestal samengesteld?Gebruikt u een dessert? Zo ja welk(e)?Welke fruitsoorten consumeert u?Bent u een snoeper? Zo ja... wat geniet uw voorkeur?DrinkenHoeveel drinkt u op een dag ( thee, water, sap, melkproducten)? 1-5 glazen / kopjes per dag 6-8 glazen / kopjes per dag 8 of meer glazen / kopjes Hoeveel kopjes koffie drinkt u per dag?Hoeveel glazen alcohol per week?Gebruikt u light producten of zoetjes?OverigeZijn er belangrijke stressfactoren? Denk bv. aan relatie, kinderen, familie en werkOpmerkingenPrivacyverklaring* Ik ga akkoord met de privacyverklaring Algemene voorwaarden* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
